Правильная диагностика в эндодонтии

endodontiya

Эндодонтическая практика подрузумевает наличие у стоматолога хороших мануальных навыков. Однако без четкого понимания биологических основ невозможно поставить правильный диагноз и все усилия врача-стоматолога будут бесполезно потрачены на выполнение сложных манипуляций и выполнения неадекватного лечения. Правильный диагноз в сочетании с правилным выбором материалов и инструментария - залог успешного результата лечения и точного прогноза в будущем. 

В большинстве случаев заболеваний пульпы и периодонта мы будем иметь дело с инфекционным поражением. Будь то кариес или травма зуба, в 99% случаев причиной будет являться инфекция. Поэтому так важно понимать степень ее рапространения по системе корневых каналов.

В связи с этим строятся большинство классификаций пульпитов и периодонтитов. На данный период времени в России чаще всего используется следующая классификация:

Пульпиты

  1. Острый пульпит
    1. очаговый
    2. диффузный.
  2. Хронический пульпит
    1. фиброзный
    2. гангренозный
    3. гипетрофический.
  3. Обострение хронического пульпита.

Периодонтиты

  1. Острый периодонтит
    1. Серозный (ограниченный и разлитой)
    2. Гнойный (ограниченный и разлитой)
  2. Хронический периодонтит
    1. Гранулирующий
    2. Гранулематозный
    3. Фиброзный
  3. Хронический периодонтит в стадии обострения.

Да, данная классификация охватывает полный спектр инфекционного поражения пульпы и периодонта, но с практической точки зрения она совершенно бесполезная. К примеру нет четких критериев оценки возможности витального лечения пульпы. Во многих учебниках выделяется, что витально можно лечить острый очаговый и хронический фиброзный, но на практике только часть острых начальных процессов можно лечить витально, а хронические все требуют полного эндодонтического лечения. То же самое касактся периодонтитов , где видимая граница гранулирующего и гранулематозного?

С практической точки зрения куда важнее вопрос:

Как далеко забралась инфекция?

Поэтому, для правильной тактики лечения, лучше пользоваться следующей классификацией

  1. Обратимый пульпит
  2. Необратимый пульпит
  3. Некроз пульпы и периодонтит

Диагностика

Для лечения зубов с обратимым пульпитом, необратимым пульпитом и некрозом пульпы используют разные методы. Поэтому при наличии любого из указанных состояний очень важно правильно и своевременно установить с чем мы имеем дело.Несмотря на то, что при проведении дифференциальной диагностики поражений пульпы часто учитывают характер боли, которую испытывает пациент, необходимо отметить, что как пульпит, так и периодонтит чаще всего протекают бессимптомно, только 30% имеют какие-либо симптоматические проявления. Таким образом, для постановки правильного диагноза следует уделять большее внимание другим клиническим симптомам и реакции пульпы на действие различных раздражителей. Кроме того, нужно помнить, что диагностические методы, применяемые сегодня в стоматологии, слишком примитивны и недостаточно точны. По этой причине крайне важно получить максимальную информацию с помощью проведения нескольких тестов, а не полагаться на какой-либо один метод диагностики.

В конечном итоге, стоматолог лишь предполагает окончательный диагноз. Однако даже самый опытный и аккуратный клиницист может ошибиться в диагностике, поэтому в случаях когда Вы сомневаетесь в правильности диагноза, для проверки рекомендуется продолжать регулярное наблюдение пациента. Устранение боли не является критерием успешно проведенного лечения и во многих случаях является временным. 

Основные жалобы.

Обратимый пульпит.

  1. Жалобы отсутствуют
  2. боль (обычно слабая) при приеме горячих или холодных напитков, соленой или сладкой пищи.
  3. Боль острая и стихает при устранении температурных или вкусовых раздражителей.

Необратимый пульпит

  1. Жалобы отсутствуют
  2. боль при приеме холодных или (особенно) горячих напитков, соленой или сладкой пищи.
  3. Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.

Некроз пульпы,периодонтит

  1. Отсутствие жалоб
  2. боль при накусывании, давлении
  3. постоянная боль.
  4. Боль не возникает при воздействии температурных раздражителей.
  5. Боль может присутствовать, но не обязательно сильно выражена. Дифференцировать с трещиной зуба.

Основное отличие между обратимым и необратимым пульпитом заключается в характере боли, если таковая присутствует. Предположить наличие обратимого пульпита можно если раздражители вызывают острую, режущую, быстро проходящую боль. Если боль сильная, глубокая, тупая, ноющая, мучительная , это скорее всего, свидетельствует о необратимом пульпите.

При наличии обратимого пульпита пациент, обычно, ранее не отмечал боли в области причинного зуба. Но, если больной испытывал ранее спонтанную боль, боль по ночам или боль в ответ на горячее, но стихающую при приеме холодных напитков, можно с уверенностью говорить о необратимом воспалении пульпы. Кроме того, наличие сильной боли неясной локализации также является признаком необратимого пульпита. 

Перкуссия и пальпация

Перкуссию и пальпацию используют для выявления воспаления периодонта, с которым в большинстве случаев ассоциируется некроз пульпы. Положительная реакция на пальпацию или перкуссию является признаком апикального периодонтита в случаях, когда зуб не реагирует на температурные тесты или ЭОД. Кроме того, по мере некротизации необратимо воспаленная пульпа может быстро привести к распространению воспалительного процесса на ткани пародонта, особенно через каналы дна пульпарной полости или коронально расположенных дополнительных каналов. Наличие воспаления периодонта в области витального зуба позволяет предположить необратимое воспаление пульпы. Таким образом, положительная (болевая) реакция на перкуссию или пальпацию витального зуба указывает на необратимый пульпит. Перкуссию следует проводить так, чтобы произошло раздражение максимального количества нервных волокон периодонта. Рукояткой зеркала или другого металлического инструмента постукивают по зубу в направлении его длинной оси, поскольку в большинстве случаев воспаление локализуется в области верхушки корня зуба. Кроме того, следует постучать по зубу с разных сторон для оценки состояния всех поверхностей корня. Хотя болевая реакция свидетельствует о наличии воспаления периодонта, нормальная чувствительность не означает отсутствия воспалительного процесса, поскольку во время проведения перкуссии можно пропустить пораженный участок. 

 Температурные тесты

Температурные тесты основаны на движении жидкости в дентинных канальцах. Воздействие на зуб холодного или горячего вызывает движение жидкости в просвете канальцев, которое раздражает периферическую ткань пульпы, что приводит к развитию острой боли. При наличии выраженного воспаления пульпы ее расширение в ответ на горячий раздражитель или сжатие в ответ на воздействие холода может также приводить к стимуляции центрально расположенных волокон. При полном некрозе пульпы, холодовой тест будет отрицательным, а на горячее будет постепенно нарастающая боль, что связано с расширением газообразных веществ, продуцируемых бактериями. 

Электроодонтодиагностика​ (ЭОД)​.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы посредством прямой стимулации ее нервных волокон. Данный тест особенно эффективен при ограничении тока жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации канальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиально-щечного бугорка у жевательных. Негативная реакция(>100мкА) указывает на некроз пульпы, а положительная(<10мкА) - на ее витальность. Полностью полагаться на данный метод все же не стоит, т.к. достоверность результатов весьма сомнительная. 

Тест препарирования 

Имеющиеся реставрации ограничивают возможность применения температурных и электрических тестов. В таких случаях, препарирование без обезболивания является эффективным тестом определения витальности пульпы и называется тестом препарирования. Такой прием желательно использовать только в крайнем случае и только в ситуациях, когда предполагается наличие нормальной или обратимо воспаленной пульпы. При проведении теста препарирования необходимо использовать обильную ирригацию и точечные прикосновения. 

Рентгенологическое обследование 

Важно помнить, что рентгенограмма представляет собой двухмерное изображение, что в значительной степени ограничивает ее диагностическую ценность. К сожалению, слишком часто при постановке окончательного диагноза клиницисты полагаются исключительно на данные рентгенографии. Наличие некроза пульпы и апикального периодонтита чаще всего (но не всегда) сопровождается периапикальным и (или) перирадикулярным разрежением на рентгенограмме.

Следует отметить, что обратимый пульпит не приводит к появлению рентгенологической симптоматики, в то время как необратимый пульпит может (достаточно редко) проявляться на рентгенограмме утолщением кортикального слоя кости.

Так же пленочная ренгенография более информативна, в связи с более высоким разрешением, по сравнению с цифровой. Поэтому в некоторых случаях можно пропустить те или иные симптомы. Пожалуй самым надежным методом является дентальная томография.


На данных снимках одного и того же зуба отчетливо видно насколько большая может быть разница. На томограмме слева мы четко видим степень и границы поражения костной ткани, на левом(цифровая рентгенограмма) можем только предполагать наличие апикального очага.

Заключение 

В данной статье были отражены основные моменты, касающиеся диагностики состояний пульпы и периодонта. Далее мы рассмотрим варианты лечения, а точнее тактику, используемые материалы и инструментарий, сроки и прогнозы лечения.

Это будет в следующих статьях, и чтобы не пропустить подпишитесь на рассылку новых материалов и статей.

 
КОММЕНТАРИИ открыть

Нет комментариев. Будь первым, кто оставит комментарий.
Уже зарегистрированы? Войти на сайт
Гость
24.04.2019
Если хотите зарегистрироваться, заполните форму ниже.