Какой метод - латеральная или вертикальная конденсация гуттаперчи лучше для пломбирования корневых каналов.

root_canal_obturation

По мере развития эндодонтии и появления новых методик и материалов для обтурации корневых каналов, латеральная конденсация уходит на второй план. Но так ли плох этот метод, и что все зубы, каналы, которых пломбированы латеральной конденсацией, требуют повторного эндодонтического лечения? Если подойти к вопросу объективно, можно открыть много интересных фактов по поводу этого противоречия. 

Во-первых, опираясь на знание векторов силы, чисто латеральное или вертикальное уплотнение редко происходит. Результатом сложения векторов силы, приложенной в момент обтурации канала, будет являться вектор, истинное направление которого не является ни вертикальным, ни латеральным. Даже при использовании различных инструментов, таких как спредер с остроконечной верхушкой или плагер с плоской верхушкой, вектора приложенной силы будут суммироваться. Использование инженерных моделей, фотоупругих моделей напряжения и трехмерного элементного анализа для определения природы и направления приложенных сил в процессе обтурации выявляет сложность этого явления.

Во-вторых, если существует так много различий между двумя техниками обтурации и силами, определяющими эти различия, то почему латеральное уплотнение выбрано как сравнительный стандарт почти во всех учебных пособиях?

В-третьих, увеличение уплотняющего давления незначительно отражается на характере апикальной проницаемости.

В-четвертых, даже после выполнения латерального, либо вертикального уплотнения, обтурация все еще может не соответствовать стандарту качества вследствие некоторых причин (таких как неадекватное формирование корневого канала, недостаточное владение техникой обтурации см. статью "Пломбирование корневых каналов, тонкости и недостатки"). Необходимо осознавать важность правильного формирования корневого канала,и того, что любая техника обтурации это просто техника и в значительной степени все зависит от навыков врача, который ее выполняет. Выполненная соответствующим образом, любая методика пломбирования канала может быть успешна; врач должен определить, когда какая из двух методик, в чистом или модифицированном виде, сможет предсказуемо привести к успеху. 

Размягченные или твердые материалы в эндодонтии 

И Brownlee и Grossman определили, что размягченный, пластифицируемый или полутвердый материалы для пломбирования будут идеальными. Современные приемы обтурации отдают предпочтение материалам, обладающим пластичностью, что позволяет им проникать в лабиринт системы корневых каналов, в том числе и в дентинные трубочки. Однако, даже эти достижения не гарантируют, что будет осуществлено непроницаемое запечатывание каналов. Аналогично, рекламные стоматологические СМИ заполнены статьями, преувеличивающими способность пластичных материалов проникать в добавочные каналы. Также нет никаких доказательств относительно успешности лечения в случае заполнения или не заполнения добавочных каналов. Здесь более важно скорее то, что техника обтурации размягченной гуттаперчей приводит к большему количеству случаев вытеснения силера и гуттаперчи за пределы канала. На практике, во многих случаях, когда это происходило, результат был успешным. Однако, клинический успех в отдаленные сроки обычно ассоциируют с размещением пломбировочного материала в пределах корня.Хотя размягчение гуттаперчи может выглядеть как желательный метод, выборочное ограниченное его использование (самостоятельно или в комбинации с твердыми гуттаперчевыми штифтами) должно быть определено компетентным врачом на основании анатомического строения данной системы корневого канала. 

Удаление или сохранение смазанного слоя 

Смазанный слой представляет собой комбинацию органических и неорганических остатков на стенках канала, образующихся после проведения инструментальной обработки. Если рассматривать его под электронным микроскопом, смазанный слой выглядит аморфной, неравномерной массой с вкраплениями гранул, которые представлены дентинными опилками, остатками тканей пульпы, продуктами одонтобластических процессов и (если имелось предварительное инфицирование корневого канала) микробными элементами. Образование смазанного слоя происходит вследствие смещения к сглаживания поверхностных структур дентинных стенок в процессе препарирования. На начальных стадиях формирования, до обширного удаления дентина или при нестандартном анатомическом строении корневого канала, в составе смазанного слоя будут преобладать органические вещества. Смазанный слой состоит из поверхностной части, расположенной на поверхности дентина и части, блокирующей дентинные трубочки Феномен «запечатывания" дентинных трубочек смазанным слоем в процессе инструментальной обработки связывают, главным образом, с техникой препарирования, хотя динамика жидкости и капиллярный эффект также могут играть причинную роль. Но есть противоречивые взгляды относительно необходимости его удаления перед пломбированием. С биологической точки зрения, смазанный слой обуславливает возможность проницаемости и является источником размножения и проникновения бактерий. Частота пенетрации бактерий в присутствии смазанного слоя, в случаях, когда каналы обтурировали термопластичной гуттаперчей с силером, была значительно выше, чем в аналогичных случаях, но при условии удаления смазанного слоя. С другой стороны усовершенствованные модели демонстрировали незначительное проникновение жидкости и пенетрацию бактерий через обтурированные каналы. Основное беспокойство вызывают бактерии, которые остаются в дентинных трубочках и используют смазанный слой для поддержания своего роста и жизнедеятельности. Смазанный слой снижает эффективность дезинфицирующих средств по отношению к бактериям, скрывающимся в дентинных трубочках. Если смазанный слой не удалять, побочные продукты бактерий, такие как кислоты и ферменты, могут привести к растворению материала, заполняющего канал, что приведет к проницаемости. Аналогично, при удалении смазанного слоя может произойти инфицирование дентинных трубочек, если нарушается изоляция. Технически, смазанный слой снижает адгезию пломбировочного материала к стенкам канала, так как препятствует проникновению гуттаперчи и силера в дентинные трубочки. Существенное проникновение гуттаперчи и силера в дентинные трубочки продемонстрировали такие методики как термопластифицируемая обтурация и, пока еще экспериментальный метод, пломбирование композитными материалами с дентин-адгезивом с предварительным удалением смазанного слоя. Исследования также показали снижение степени проницаемости при обтурации канала гуттаперчей с силером, когда предварительно удаляли смазанный слой, и гуттаперчу перед обтурацией размягчали термическим способом. Подобный результат был продемонстрирован при использовании композита и дентин-адгезива. Таким образом, удаление смазанного слоя перед обтурацией существенно влияет на качество пломбирования.

Методы удаления смазанного слоя основаны на использовании хелатных соединений, таких как ЭДТА (двунатриевая этилендиаминтетрауксусная кислота) или слабые кислоты (например, 10% лимонная кислота), после ирригации 3—5% раствором гипохлорита натрия. Просто механическое выполнение этих методов не гарантирует удаления смазанного слоя Главным образом, эффективность удаления смазанного слоя перед обтурацией зависит от качества очистки, формирования и используемых химических реагентов.

Глубина погружения инструментов в процессе обтурации

Для успешного лечения необходимо плотно утрамбовать гуттаперчу и силер в канале. Применение вертикального давления или техники с размягчением гуттаперчи, рекомендуется при расположении конденсирующего инструмента выше уровня апекса. Размягченный пломбировочный материал трехмерно заполняет апикальную часть. Однако, при использовании методики латерального уплотнения, мастер штифт подгоняется под сформированную апикальную часть и его адаптация важна для создания надежной изоляции. Это подразумевает расположение инструмента для латерального уплотнения (т.е. спредера) в апикальном участке канала. Многие авторы, однако не указывают глубину расположения инструмента, и в некоторых случаях мастер штифт неплотно запечатывает апекс, что приводит к последующей проницаемости. Важность расположения спредера на 1-2 мм не доходя до апикального сужения или апикального упора наглядно продемонстрирована, особенно это касается формы канала. Но даже эти параметры могут быть далеки от идеала в случае небрежного погружения спредера на полную рабочую длину канала, что приведет к снижению адаптации и плохому уплотнению мастер штифта в апикальной части канала.В результате мастер штифт окажется погруженным в большое количество цемента, что выглядит красиво на рентгенограмме, но некачественно запечатывает канал.

Кроме того погружение спредера на рабочую длину с излишним апикальным давлением может привести к перелому корня. Также это может спровоцировать выведение мастер штифта за пределы корня. В обоих случаях, эти нежелательные результаты обусловлены неадекватным формированием канала или недостаточно четким формированием апикального упора. Современное формирование канала в виде воронки от апекса к устыо канала дает возможность соответствующим образом установить уплотняющие инструменты и хорошо адаптировать мастер штифт. 

Стальные уплотнители (спредеры) или NiTi спредеры

Исторически сложилось, что инструменты для уплотнения пломбировочного материала изготавливались из углеродистой или нержавеющей стали. Однако, при глубоком проникновении, особенно в искривленные каналы, повышается вероятность расклинивания и перелома корня, за счет концентрации давления на участках стенок корня в процессе уплотнения. С появлением NiTi инструментов появилась надежда, что многих проблем можно будет избежать, и врачи смогут очень плотно заполнить канал пломбировочным материалом. Определенно, спредеры из NiTi создают значительно меньшую нагрузку и могут глубже проникнуть в изогнутый канал, по сравнению со стальными спредерами. Неудобства связаны с деформацией инструмента под уплотняющим давлением, и невозможностью предварительно изогнуть инструмент для облегчения его входа в изогнутые каналы. Предлагалось и комбинированное использование: в апикальной части NiTi инструменты, а в более широкой части — стальные. Данное направление еще недостаточно изучено и нет долгосрочных результатов его клинического применения.  

Гомогенность заполнения корневого канала: пустоты в корневой пломбе

Корневой канал должен быть заполнен полностью, гомогенно в трех плоскостях. Часто на рентгенограмме после лечения обнаруживается, что эта цель не достигнута. Несостоятельность попыток достичь этого идеала при использовании техники латерального уплотнения является, обычно, основой для критики данного метода. Сторонники техники вертикального уплотнепия горячей гуттаперчи приводят этот довод для доказательства превосходства своей методики. Однако даже при вертикальном уплотнении темопластифнцнрованпой гуттаперчи могут образовываться пустоты. Главная причина образования пустот — недостаток навыка в технике обтурации корневого капала, выбранной с учетом особенностей анатомии, вместе с неадекватным формированием канала. В некоторых случаях высокорентгеноконтрастный силер маскирует пустоты в не плотно заполненном канале; в действительности же качество обтурации канала — низкое. Пустоты могут возникать также вследствие слияния больших порции силера, либо из-за неправильной техники уплотнения инструментом, холодной или горячей гуттаперчи. Однако еще не до конца известно насколько наличие пустот влияет на успех или неудачу в окончательной обтурации канала.

Наличие пустот, как в апикальной, так и в коронковой части канала, может спровоцировать проницаемость или застой жидкости, если просачивание все же произошло. Пустоты могут спровоцировать новый рост бактерий или стать причиной реинфекции, что приведет к осложнениям.

Как мы увидели из этой статьи, что помимо методики(латеральная, вертикальная) есть много других факторов, влияющих на отдаленные результаты эндодонтического лечения. Стоит совершенствовать навыки по формированию и ирригации канала, а не делать упор только на метод заполнения канала. Но есть еще несколько моментов, которые стоит учитывать при эндодонтическом лечении, и об этом в следующей статье

О пошаговой технике обтурации канала можно узнать в статье "Методы и техники пломбирования каналов" 

 
КОММЕНТАРИИ открыть

Нет комментариев. Будь первым, кто оставит комментарий.
Уже зарегистрированы? Войти на сайт
Гость
24.04.2019
Если хотите зарегистрироваться, заполните форму ниже.