Адгезивы 4 и 5-го поколений. Техника тотального протравливания.

​На сегодняшний день именно адгезивы, требующие предварительного протравливания эмали и дентина, являются наиболее распространенными. Для получения самых оптимальных результатов при применении и увеличения долгосрочности реставраций, необходимо четко представлять как они работают, из чего состоят и как их следует использовать.

Для чего же нужно протравливать ткани зуба? Протравливание эмали необходимо для создания микрошероховатости . Микрошероховатость увеличивает поверхность, за счет этого и увеличивается сила связи адгезива с эмалью. Ситуация с дентином несколько иная. Для создания оптимальной силы адгезии требуется удаление или модификация смазанного слоя. Смазанный слой, как известно, образуется в результате препарирования и подготовки полости, и имеет слабое сцепление с основным(нетронутым) дентином, всего 2-6 МПа. Для обеспечения достаточной связи с тканями зуба требуется сила связи в 20 МПа. Этого можно достичь путем сцепления с основным дентином. И в аспекте данной статьи мы будем рассматривать полное удаление данного слоя.

Гибридный слой.

​Удаление смазанного слоя в настоящее время оптимально провести с помощью ортофосфорной кислоты в концентрациях 30-40%, которая растворяет гидроксиапатит и деминерализует дентин на величину в 3-5 µм, освобождая коллагеновые волокна и открывая дентинные канальца.

Следующая задача состоит в том, чтобы смола, входящая в состав адгезива, проникла в дентинные канальца и инфильтрировала коллагеновые волокна. Как мы знаем смола в адгезивах и композитах соединение гидрофобное. Но если просушить дентин после протравливания мы получим спадение (коллапс) коллагеновых волокон и доступ в дентинные канальца будет закрыт. В связи с этим бывает частое осложнение в виде постоперационной чувствительности в связи с пересушиванием дентина.

​Задача решается путем применения гидрофильных полимеров (чаще всего это HEMA) в органических растворителях. Содержаться они в праймерах адгезивов 4 поколения, либо непосредственно в составе адгезивов 5 поколения. При нанесении на увлажненный дентин гидрофильные мономеры с растворителем проникают между коллагеновых волокон и в дентинные канальца. Органический растворитель (чаще это этиловый спирт или ацетон) испаряется вместе с водой, находящейся на поверхности дентина. Остается HEMA, который препятствует спадению коллагеновых волокон и проникновению гидрофобной смолы на основе Bis-GMA. В случае с адгезивами 4 поколения смола наносится после просушивания праймера, в адгезивах 5 поколения смола и праймер находятся вместе и по мере проникновения гидрофильных полимеров проникает и смола. После полимеризации смолы на поверхности дентина образуется абсолютно герметичный гибридный слой.

​Здесь мы сделали акцент на герметичность. После полимеризации все дентинные канальца оказываются закрыты затвердевшей смолой и отграничены от внешней среды. Плюс коллагеновые волокна также оказываются в ней, что создает достаточно сильную микроретенцию более чем в 20МПа. Поэтому необходимость в промежуточных материалах, типа прокладок и лечебных подкладок не требуется. Подробно об этом было отражено здесь.

Адгезив какого поколения лучше?​

Казалось бы адгезивы обоих поколений создают силу связи более 20МПа, таким образом следует выбрать тот, который проще использовать. Но на практике при использовании адгезивов 5 поколения, мы чаще получаем ухудшение состояния реставраций в отдаленном периоде, в виде окрашивания краев реставрации, нарушения краевого прилегания вплоть до выпадения реставрации без видимых признаков вторичного кариеса.

При использовании адгезивов 4 поколения, гидрофильные полимеры оказываются в контакте с поверхностью дентина и коллагеновых волокон, а сверху их покрывает гидрофобная смола. Поэтому пр контакте со слюной этот слой не разрушается долгое время. В адгезивах 5 поколения часть гидрофильных полимеров находятся в гидрофобной смоле и данный слой лучше смачивается и на нем концентрируется большее количество микроорганизмов.

В силу сказанного выше на данный момент адгезивы 4 поколения имеют самые высокие показатели по силе связи и долгосрочности реставраций и применяются чаще при фиксации непрямых керамических реставраций.

Технология применения адгезивов 4 и 5 поколений.

Здесь описываются чисто практические манипуляции для проведения влажного бондинга, и конечно требуется абсолютный контроль над чистотой операционного поля, желательно использование коффердама.

1. Для удаления смазанного слоя поверхность дентина протравливается ортофосфорной кислотой 30-40% в течение 15-20 секунд.
2. Промывание водой в течении 20-30 секунд.
3. Просушивание. Дентин всегда должен быть слегка влажным, но не должно быть видимых капель и луж. Чтобы обезопасить себя от пересушивания отдельных областей дентина, удалить излишнюю влагу следует не при помощи пистолета, а шариками из поролона. Так же можно воспользоваться препаратом AQUA PREP F. Даже при полном высушивании дентина, после аппликации AQUA PREP F, коллагеновые волокна принимают исходное состояние в течение 20 секунд.
4. Нанесение праймера в достаточном количестве на 20-30 сек. и высушивание. Необходимо достаточное количество растворителя для удаления влаги в протравленном слое. В адгезивах 5 поколения данный шаг отсутствует.
5. Нанесение адгезива. Необходимо, чтобы смола как можно глубже проникла в дентинные канальца, поэтому время экспозиции должно быть не менее 15-20 секунд. Просушить до образования минимальной по толщине пленки.
6. Полимеризация в течение 10-20 секунд. После полимеризации желательно сразу наносить реставрационный материал, иначе давление дентинной жидкости может разрушить гибридный слой.

Использование в данной последовательности и с соблюдением временных интервалов гарантирует надежную адгезивную подготовку, исключающую всякого рода осложнения.